Afonso & Garcia Advogados

A negativa de cobertura para medicamentos de alto custo, cirurgia bariátrica ou cirurgia reparadora é mais comum do que deveria ser, e, em muitos casos, é completamente ilegal. Quando há prescrição médica e necessidade comprovada, a Justiça pode determinar o fornecimento do tratamento com urgência, sem que o paciente precise esperar o desfecho final do processo.

Este guia reúne as informações mais importantes sobre dois cenários frequentes: a negativa de medicamentos de alto custo e a negativa de cirurgia bariátrica ou reparadora pós-bariátrica. Se a sua situação se enquadra em qualquer um deles, ou em ambos, continue lendo.

Parte 1 — Medicamento de alto custo negado

Por que o plano de saúde ou o SUS nega medicamentos?

As negativas costumam vir acompanhadas de justificativas padronizadas, que muitas vezes não resistem a uma análise jurídica. As mais comuns são:

• Medicamento fora do rol da ANS: a lista de cobertura obrigatória não é absoluta, como já reconheceu o STF;
• Uso domiciliar: a negativa com base nesse critério é frequentemente derrubada na Justiça, especialmente quando o medicamento é essencial para a continuidade do tratamento;
• Tratamento considerado experimental: argumento que pode ser contestado quando há evidência científica e indicação médica fundamentada;
• Ausência de previsão contratual: cláusulas restritivas nem sempre prevalecem quando colocam em risco a saúde do paciente;
• Medicamento importado: a procedência não é, por si só, motivo válido para a recusa quando não há equivalente nacional eficaz disponível.

Quais casos chegam com mais frequência à Justiça?

A judicialização costuma ser necessária principalmente em situações que envolvem:

• Medicamentos oncológicos: usados no tratamento de câncer, frequentemente negados por alto custo ou por não constarem no rol da ANS;
• Terapias imunológicas e biológicas: indicadas para doenças autoimunes, inflamatórias e outras condições graves, com cobertura frequentemente contestada pelas operadoras;
• Medicamentos para doenças raras: situações em que muitas vezes não existe alternativa terapêutica disponível no sistema público ou privado;
• Medicamentos importados: negados sob o argumento da procedência, mesmo quando não há equivalente nacional eficaz;
• Medicamentos de uso contínuo e urgente: cuja interrupção pode agravar o quadro clínico ou colocar a vida do paciente em risco.

O que a Justiça tem entendido nesses casos?

Os tribunais brasileiros têm consolidado um entendimento favorável ao paciente em situações de negativa de medicamentos. Os principais pontos reconhecidos pela Justiça são:

• Quem define o tratamento é o médico assistente, não a operadora do plano, não o SUS e não uma lista de protocolos. A prescrição médica fundamentada tem peso decisivo nas decisões judiciais;
• O rol da ANS não é absoluto: quando há indicação médica e ausência de alternativa eficaz, a cobertura pode ser exigida mesmo fora da lista;
• A negativa pode configurar falha na prestação do serviço, o que abre caminho para indenização por danos morais, além do fornecimento do medicamento;
• A demora no fornecimento pode agravar o quadro clínico, e é por isso que decisões urgentes são frequentes nesses casos, permitindo o acesso ao medicamento antes do fim do processo.

Esse cenário favorável ao paciente reforça a importância de não aceitar a negativa como definitiva e de buscar orientação jurídica o quanto antes.

O SUS também pode ser obrigado a fornecer o medicamento?

Sim. Quando o medicamento é indispensável para o tratamento e não existe alternativa terapêutica eficaz disponível na rede pública, a Justiça pode determinar o fornecimento pelo SUS, independentemente de o medicamento constar ou não na lista do sistema público. Essa possibilidade é especialmente relevante em casos graves ou urgentes, nos quais a demora no fornecimento pode agravar o quadro clínico ou colocar em risco a vida do paciente.

O que pode ser pedido judicialmente (medicamentos)

Dependendo da situação, é possível buscar judicialmente:

• Fornecimento imediato do medicamento, por meio de liminar, determinando que o plano ou o SUS disponibilize o tratamento com urgência, sem aguardar o fim do processo;
• Autorização de tratamento fora do rol da ANS, quando há indicação médica e ausência de alternativa eficaz disponível;
• Cobertura integral pelo plano de saúde, incluindo todos os custos relacionados ao tratamento prescrito;
• Fornecimento pelo SUS, quando o paciente não possui plano de saúde ou quando o medicamento não está disponível na rede privada;
• Reembolso de valores pagos, nos casos em que o paciente precisou arcar com o custo do medicamento por conta própria;
• Indenização por danos morais, quando a negativa causou sofrimento, agravamento do quadro clínico ou outros prejuízos relevantes ao paciente ou à família.

Parte 2 — Cirurgia bariátrica e reparadora negada

Quando a cirurgia bariátrica é um direito do paciente?

A cobertura pelo plano de saúde costuma ser obrigatória quando estão presentes os seguintes critérios médicos:

• Prescrição médica fundamentada, com indicação clara do procedimento pelo médico responsável;
• Diagnóstico de obesidade grave, com IMC acima de 40, ou acima de 35 quando há comorbidades associadas, como diabetes, hipertensão ou apneia do sono;
• Tentativa prévia de tratamento clínico, comprovando que outras abordagens já foram tentadas sem resultado satisfatório.

Mesmo quando o plano de saúde recusa a cobertura, a Justiça tem determinado a autorização do procedimento, muitas vezes por meio de liminar, para que o paciente não fique sem tratamento enquanto o processo tramita.

Cirurgia reparadora após a bariátrica: o plano é obrigado a cobrir?

Após a cirurgia bariátrica, é comum que o paciente precise de procedimentos reparadores para tratar consequências diretas da perda de peso. Os casos mais frequentes envolvem:

• Excesso de pele, que pode causar feridas, irritações e infecções cutâneas de repetição;
• Dores e limitações físicas decorrentes do peso do tecido excedente;
• Hérnias e outras complicações funcionais que comprometem a qualidade de vida e a mobilidade do paciente.

Nesses casos, não se trata de cirurgia estética — e esse é exatamente o argumento que os planos de saúde costumam usar para negar a cobertura. A jurisprudência é clara: quando há indicação médica e finalidade funcional, a cirurgia reparadora faz parte do tratamento da obesidade e deve ser custeada pelo plano. Negar esse procedimento pode ser considerado ilegal.

O rol da ANS não é limite absoluto

Muitas negativas de planos de saúde se apoiam no argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS. O STF, porém, já firmou entendimento de que esse rol não é absoluto. A cobertura pode ser exigida mesmo fora do rol quando:

• Há prescrição médica fundamentada pelo médico responsável pelo tratamento;
• Não existe alternativa terapêutica eficaz disponível dentro do rol da ANS;
• O procedimento possui evidência científica de eficácia reconhecida;
• O procedimento tem registro na Anvisa.

Mesmo que o seu plano diga que o procedimento "não está na lista", isso pode não ser o fim da discussão — e a Justiça tem dado razão aos pacientes.

O SUS também pode ser obrigado a realizar a cirurgia?

Sim. Pacientes atendidos pelo SUS também têm direito à cirurgia bariátrica e reparadora. A ação judicial costuma ser cabível quando:

• O paciente preenche os critérios clínicos exigidos para o procedimento;
• Há comprovação da necessidade médica por meio de laudo ou prescrição do médico responsável;
• A demora na fila do SUS é excessiva e coloca em risco a saúde ou a qualidade de vida do paciente.

Nesses casos, a Justiça pode determinar que o Estado realize o procedimento, ou que custeie a cirurgia em uma instituição privada enquanto a vaga não é disponibilizada pelo sistema público.

O que pode ser pedido judicialmente (bariátrica e reparadora)

Dependendo da situação, é possível buscar na Justiça:

• Autorização imediata da cirurgia, por meio de liminar, determinando que o plano de saúde ou o SUS realize o procedimento com urgência;
• Custeio integral do procedimento, incluindo honorários médicos, hospital, anestesia e demais custos envolvidos;
• Reembolso de valores pagos, quando o paciente arcou com as despesas por conta própria diante da negativa;
• Indenização por danos morais, pelo sofrimento, angústia e riscos à saúde causados pela recusa indevida;
• Cobertura das cirurgias reparadoras como parte do tratamento da obesidade, e não como procedimento estético opcional.

Aplicável aos dois casos

Por que agir rápido?

Quando se trata de saúde, o tempo importa. Cada semana sem tratamento pode representar piora do quadro clínico, novos riscos e mais sofrimento. Há razões práticas e jurídicas para não esperar:

• A negativa pode agravar o quadro clínico: a doença ou a obesidade grave e suas comorbidades evoluem com o tempo, e a demora no tratamento pode gerar consequências sérias e irreversíveis;
• Liminares em saúde são frequentes nesses casos: a Justiça reconhece a urgência nesses casos e costuma agir com rapidez quando há indicação médica clara;
• A documentação médica aumenta as chances de uma decisão favorável: laudos atualizados, prescrições e relatórios médicos detalhados são determinantes para a concessão da liminar;
• Quanto antes a ação é proposta, menor o risco ao paciente: agir rapidamente preserva direitos, protege a saúde e reduz o tempo de espera pelo tratamento.

Quais documentos são necessários para análise do caso?

Para que seja possível avaliar a sua situação e identificar o melhor caminho jurídico, reúna os seguintes documentos:

• Relatório médico ou prescrição detalhada, com a indicação do procedimento ou do medicamento, assinada pelo médico responsável;
• Exames e histórico clínico que comprovem o diagnóstico, a evolução do quadro e as tentativas de tratamento anteriores;
• Negativa formal do plano ou do SUS, por e-mail, protocolo de atendimento ou captura de tela — qualquer registro que documente a recusa;
• Contrato ou carteirinha do plano de saúde, para verificação das coberturas contratadas (quando aplicável);
• Comprovantes de pagamento, caso o paciente já tenha arcado com alguma despesa relacionada ao tratamento;
• Documento de identificação pessoal com foto.

Não se preocupe caso não tenha todos os documentos em mãos. O mais importante é iniciar a conversa — o restante pode ser reunido ao longo do processo.

Orientação jurídica faz diferença e pode mudar o desfecho do seu caso

A recusa de tratamento pelo plano de saúde ou pelo SUS, seja de medicamento, cirurgia bariátrica ou procedimento reparador, pode violar o direito à saúde e as obrigações legais e contratuais da operadora. Isso tem respaldo jurídico sólido.

A análise jurídica adequada permite:

• Avaliar se a negativa é abusiva ou ilegal, com base na prescrição médica, no contrato e no entendimento dos tribunais;
• Estruturar o pedido de urgência de forma adequada, aumentando as chances de uma liminar favorável;
• Orientar sobre quais documentos e provas médicas reunir para fortalecer o caso;
• Definir a melhor via — pelo plano de saúde, pelo SUS ou por ambos — dependendo da situação;
• Buscar a cobertura do tratamento e o ressarcimento de valores já pagos pelo paciente.

Se você já tem indicação médica e recebeu uma negativa — de medicamento ou de cirurgia —, o momento de agir é agora. Entre em contato e descubra o que pode ser feito no seu caso.

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